入会申し込み

福島県小児科医会にご入会をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
後日、事務局よりご連絡を差し上げます。

氏名（必須）	例／福島　太郎
フリガナ（必須）	例／フクシマ　タロウ
性別（必須）	男性女性
生年月日（必須）	例／0000年00月00日生
メールアドレス（必須）
ご住所（自宅）（必須）	郵便番号：ご住所：電話番号： FAX番号：
ご住所（勤務先）（必須）	郵便番号：ご住所：電話番号： FAX番号：
・開業会員は医院名と標榜科目及び開業年度・勤務会員は病院名と職分（必須）	開業会員勤務会員例／○○医院　○○科例／平成00年
所属学会（必須）	日本小児科学会（専門医有）日本小児科学会（専門医無）小児科学会福島県地方会）日本小児科医会日本小児保健協会福島県小児科保健協会日本医師会福島県医師会地区小児科医会日本外来小児科学会その他その他の方は以下にご記入下さい。
職歴（必須）	例／○○○病院　昭和00年0月～00年0月　　○○○病院　昭和00年0月～00年0月
最終学歴（必須）	例／○○○大学　平成00年卒