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福島県小児科医会にご入会をご希望の方は、以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信して下さい。
後日、事務局よりご連絡を差し上げます。
氏名
(必須)
例/福島 太郎
フリガナ
(必須)
例/フクシマ タロウ
性別
(必須)
男性
女性
生年月日
(必須)
例/0000年00月00日生
メールアドレス
(必須)
ご住所
(自宅)
(必須)
郵便番号:
ご住所:
電話番号:
FAX番号:
ご住所
(勤務先)
(必須)
郵便番号:
ご住所:
電話番号:
FAX番号:
・開業会員は医院名と標榜科目及び開業年度
・勤務会員は病院名と職分
(必須)
開業会員
勤務会員
例/○○医院 ○○科
例/平成00年
所属学会
(必須)
日本小児科学会(専門医 有)
日本小児科学会(専門医 無)
小児科学会福島県地方会)
日本小児科医会
日本小児保健協会
福島県小児科保健協会
日本医師会
福島県医師会
地区小児科医会
日本外来小児科学会
その他
その他の方は以下にご記入下さい。
職歴
(必須)
例/○○○病院 昭和00年0月~00年0月
○○○病院 昭和00年0月~00年0月
最終学歴
(必須)
例/○○○大学 平成00年卒
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福島県小児科医会事務局
〒960-0112
福島県福島市南矢野目字鼓田6-1
医療法人いちかわクリニック内
TEL:024-554-2828
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